Laatst bijgewerkt op 7 juli 2024, 21:34

 

 

Wat is klinisch redeneren in de zorg?

Klinisch redeneren is een fundamenteel proces in de gezondheidszorg waarbij zorgverleners systematisch informatie verzamelen, interpreteren en analyseren om weloverwogen beslissingen te nemen over de zorg en behandeling van patiënten. Dit proces combineert kennis, vaardigheden en ervaring om accurate diagnoses te stellen, passende interventies te plannen en de uitkomsten van zorg te evalueren. Het uiteindelijke doel van klinisch redeneren is het verbeteren van de patiëntenzorg door het nemen van geïnformeerde en doordachte beslissingen.

 

Stappen in klinisch redeneren

Klinisch redeneren bestaat uit de volgende stappen

  1. Informatie verzamelen: Dit omvat het verzamelen van gegevens door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek, diagnostische tests en het raadplegen van medische dossiers.
  2. Problemen identificeren: Analyse van de verzamelde gegevens om de belangrijkste gezondheidsproblemen van de patiënt te identificeren.
  3. Diagnoses stellen: Formuleren van verpleegkundige en/of medische diagnoses op basis van de geïdentificeerde problemen.
  4. Doelen stellen: Bepalen van specifieke, meetbare doelen voor de zorg en behandeling van de patiënt.
  5. Interventies plannen: Ontwerpen van een zorgplan met interventies die gericht zijn op het bereiken van de gestelde doelen.
  6. Uitvoeren van interventies: Implementeren van de geplande interventies.
  7. Evalueren van resultaten: Beoordelen van de effectiviteit van de interventies en zo nodig het zorgplan aanpassen.

Met deze stappen in het achterhoofd zullen we nu een voorbeeldcasus uitwerken.

 

Een voorbeeld

Beschrijving: Mevrouw Janssen, 72 jaar oud, wordt opgenomen in het ziekenhuis vanwege acute kortademigheid en hoesten. Ze heeft een voorgeschiedenis van chronisch obstructieve longziekte (COPD) en hypertensie. Ze rookte in het verleden maar is gestopt sinds vijf jaar.

Stap 1: Informatie verzamelen

Anamnese:

  • Mevrouw Janssen meldt dat ze de afgelopen drie dagen steeds meer moeite heeft met ademhalen. Ze wordt ’s nachts vaak wakker door hoesten en piepende ademhaling.
  • Ze heeft ook koorts ontwikkeld (38,5°C) en klaagt over vermoeidheid en pijn op de borst.

 

Lichamelijk onderzoek:

  • Ademhalingsfrequentie: 28 ademhalingen per minuut
  • Zuurstofsaturatie: 88% bij kamerlucht
  • Hartslag: 110 slagen per minuut
  • Bloeddruk: 150/90 mmHg
  • Auscultatie van de longen: verspreide rhonchi en wheezes, met verminderde ademgeluiden aan de rechterkant

 

Diagnostische tests:

  • Röntgenfoto van de borst: toont consolidatie in de rechteronderkwab, wat wijst op een mogelijke pneumonie
  • Bloedonderzoek: verhoogd aantal witte bloedcellen (leukocytose), verhoogd CRP
  • Arteriële bloedgasanalyse: pH 7,32, pCO2 50 mmHg, pO2 55 mmHg

 

Stap 2: Problemen identificeren

Geïdentificeerde problemen:

  • Acute exacerbatie van COPD
  • Pneumonie in de rechteronderkwab
  • Hypoxemie
  • Tachycardie en hypertensie

 

Stap 3: Diagnoses stellen

Verpleegkundige diagnoses:

  • Ineffectieve ademhaling gerelateerd aan bronchoconstrictie en infectie zoals blijkt uit dyspneu, wheezes en verminderde zuurstofsaturatie.
  • Acute pijn gerelateerd aan ontsteking en infectie zoals blijkt uit pijn op de borst.
  • Activiteitsintolerantie gerelateerd aan kortademigheid en vermoeidheid.
  • Risico op verstoorde slaap vanwege frequent nachtelijk hoesten en ademhalingsmoeilijkheden.

 

Stap 4: Doelen stellen

Korte-termijndoelen:

  • Verbetering van de zuurstofsaturatie tot ≥92% binnen 24 uur.
  • Vermindering van de ademhalingsfrequentie tot <24 ademhalingen per minuut binnen 48 uur.
  • Pijnvermindering tot een score van ≤4 op een schaal van 10 binnen 24 uur.

 

Lange-termijndoelen:

  • Stabilisatie van de COPD-symptomen en preventie van toekomstige exacerbaties.
  • Verbetering van de algehele conditie en tolerantie voor dagelijkse activiteiten.

 

Stap 5: Interventies plannen

Verpleegkundige interventies:

  • Zuurstoftherapie: toedienen van zuurstof via een neusbril om de zuurstofsaturatie te verbeteren.
  • Ademhalingsoefeningen: leren van technieken zoals diafragmatisch ademen om de ademhalingsefficiëntie te verbeteren.
  • Medicatiebeheer: toedienen van bronchodilatoren, corticosteroïden en antibiotica zoals voorgeschreven door de arts.
  • Pijnmanagement: beoordelen van de pijn en het toedienen van pijnstillers zoals paracetamol of NSAID’s.
  • Monitoren van vitale functies: regelmatig controleren van ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, hartslag en bloeddruk.
  • Educatie en ondersteuning: voorlichting geven over het belang van medicatietrouw, rookstopprogramma’s en het herkennen van vroege symptomen van exacerbaties.

 

Stap 6: Uitvoeren van interventies

De geplande interventies worden uitgevoerd volgens de gestelde doelen en in overleg met de patiënt en het multidisciplinaire team. Regelmatige evaluaties worden uitgevoerd om de voortgang te bewaken en zo nodig aanpassingen te maken.

 

Stap 7: Evalueren van resultaten

Korte-termijnevaluatie:

  • Zuurstofsaturatie: na 24 uur zuurstoftherapie is de zuurstofsaturatie gestegen naar 93%.
  • Ademhalingsfrequentie: na 48 uur zijn de ademhalingsfrequentie en zuurstofsaturatie verbeterd, met een ademhalingsfrequentie van 22 ademhalingen per minuut.
  • Pijnscore: de pijnscore is gedaald naar 3 op een schaal van 10 na toediening van pijnstillers en ademhalingsoefeningen.

Lange-termijnevaluatie:

  • Stabilisatie van COPD: na behandeling is de exacerbatie onder controle en mevrouw Janssen heeft voorlichting ontvangen over het vermijden van triggers en het volgen van haar medicatieregime.
  • Activiteitstolerantie: verbeterde conditie en een beter uithoudingsvermogen tijdens dagelijkse activiteiten.

 

Methodes ter ondersteuning van klinisch redeneren

Er zijn verschillende methodes en modellen die zorgverleners kunnen ondersteunen bij het klinisch redeneren. Hieronder worden enkele van de belangrijkste methodes toegelicht.

De patronen van Gordon

Gordon’s gezondheidspatronen omvatten 11 categorieën die zorgverleners helpen systematisch gegevens te verzamelen over verschillende aspecten van de gezondheid van een patiënt. Deze patronen omvatten onder andere voeding, slaap, eliminatie en coping. De belangrijkste toepassingen zijn:

  • Informatie verzamelen: Zorgverleners kunnen een uitgebreide beoordeling uitvoeren door elk gezondheidspatroon te evalueren.
  • Problemen identificeren: Door gegevens systematisch te verzamelen, kunnen zorgverleners potentiële gezondheidsproblemen identificeren en aanpakken.

 

Omaha

Het Omaha Systeem is een classificatiesysteem dat wordt gebruikt voor het documenteren van problemen, interventies en uitkomsten binnen de gezondheidszorg. Het systeem omvat vier domeinen: omgevings-, psychosociaal, fysiologisch en gezondheidsgerelateerd gedrag. De belangrijkste toepassingen zijn:

  • Informatie verzamelen en problemen identificeren: Zorgverleners kunnen problemen categoriseren en interventies selecteren uit de interventieklassificatie van het Omaha System.
  • Diagnoses stellen en interventies plannen: Dit systeem helpt bij het systematisch plannen en documenteren van zorgactiviteiten.

 

SBAR

SBAR is een gestructureerde communicatiemethode die zorgverleners helpt om kritieke informatie effectief over te brengen. Het bestaat uit vier onderdelen: situatie, achtergrond, beoordeling en aanbeveling. Toepassing:

  • Informatie communiceren: SBAR helpt bij het snel en duidelijk overbrengen van belangrijke informatie tussen zorgverleners.
  • Problemen identificeren en aanbevelingen doen: Zorgverleners kunnen duidelijk de situatie, achtergrond, beoordeling en aanbeveling communiceren om snelle en accurate beslissingen te bevorderen.

 

PES

PES is een methode voor het formuleren van verpleegkundige diagnoses door problemen, oorzaken en symptomen te identificeren. Het helpt zorgverleners bij het duidelijk omschrijven van de gezondheidsproblemen van de patiënt. De meest gebruike toepassingen zijn:

  • Diagnoses stellen: PES helpt bij het formuleren van duidelijke en specifieke verpleegkundige diagnoses.
  • Interventies plannen en doelen stellen: Door duidelijke diagnostische uitspraken te formuleren, kunnen zorgverleners gerichte interventies plannen en specifieke doelen stellen.

 

NANDA NIC NOC

NANDA-I biedt een gestandaardiseerde lijst van verpleegkundige diagnoses. NIC bevat gestandaardiseerde interventies, en NOC biedt gestandaardiseerde uitkomstmetingen om de effectiviteit van de zorg te evalueren. De toepassingen zijn:

  • Diagnoses stellen: NANDA-I helpt bij het identificeren van patiëntproblemen met behulp van gestandaardiseerde diagnoses.
  • Interventies plannen: NIC biedt een gestructureerde lijst van interventies om de geïdentificeerde problemen aan te pakken.
  • Evalueren van resultaten: NOC biedt gestandaardiseerde meetinstrumenten om de effectiviteit van de interventies te beoordelen.

 

Een voorbeeld met gebruik van de methodes

Beschrijving: meneer De Vries, 65 jaar oud, wordt opgenomen in het ziekenhuis vanwege acute kortademigheid en zwelling in zijn benen. Hij heeft een voorgeschiedenis van hartfalen en type 2 diabetes. Hij meldt ook gewichtstoename en moeite met het uitvoeren van dagelijkse activiteiten.

Stap 1: Informatie verzamelen met Gordon

  • Gezondheidsbeleving en -beheer: Meneer De Vries heeft hartfalen en diabetes type 2, en meldt onregelmatige medicatie-inname vanwege vergeten doseringen.
  • Voeding en stofwisseling: Hij heeft in de afgelopen week 3 kg aangekomen, eet onregelmatig en vermijdt zoutarm dieet.
  • Uitscheiding: Zwelling in zijn benen wijst op mogelijke vochtretentie.
  • Activiteit en beweging: Hij ervaart kortademigheid bij minimale inspanning en vermoeidheid tijdens dagelijkse activiteiten.
  • Slaap en rust: Slaapt slecht vanwege nachtelijk hoesten en kortademigheid.
  • Rol- en relatiepatroon: Woont alleen en heeft beperkte sociale ondersteuning.

 

Stap 2: Problemen identificeren met Omaha

Probleemdomeinen:

  • Fysiologisch domein: Cardiale functie, metabole regulatie
  • Psychosociaal domein: Onvoldoende gezondheidsmanagement

 

Interventiegebieden:

  • Instructie/gidsen: Educatie over hartfalen en diabetesmanagement, inclusief medicatietrouw en dieet.
  • Behandelen en procedures: Vochtbalans monitoren, diuretica toedienen, glucosewaarden monitoren.

 

Stap 3: Informatie communiceren met SBAR

Situation (Situatie): “Hallo, dit is verpleegkundige Anouk van de interne geneeskunde. Ik bel over meneer De Vries, een 65-jarige patiënt met een voorgeschiedenis van hartfalen en diabetes type 2. Hij is opgenomen vanwege acute kortademigheid en oedeem.”

Background (Achtergrond): “Meneer De Vries heeft de afgelopen week 3 kg aangekomen en meldt slechte medicatietrouw. Hij eet onregelmatig en houdt zich niet aan een zoutarm dieet. Hij heeft zwelling in zijn benen en kortademigheid bij minimale inspanning.”

Assessment (Beoordeling): “Mijn beoordeling is dat meneer De Vries mogelijk gedecompenseerd hartfalen heeft. Zijn zuurstofsaturatie is 90% bij kamerlucht, bloeddruk is 160/90 mmHg en hartfrequentie is 105 slagen per minuut. Zijn benen zijn oedemateus en hij rapporteert gewichtstoename.”

Recommendation (Aanbeveling): “Ik raad aan om een echocardiogram te laten uitvoeren om de cardiale functie te beoordelen, diuretica te starten en een voedingsconsult in te plannen. Daarnaast zou een evaluatie door de diabetesverpleegkundige nuttig zijn om zijn glucosewaarden beter onder controle te krijgen.”

 

Stap 4: Diagnoses stellen met PES

Verpleegkundige diagnose:

  • Problem (Probleem): Ineffectieve ademhaling
  • Etiology (Etiologie): Gedecompenseerd hartfalen
  • Symptoms (Symptomen): Kortademigheid bij inspanning, oedeem in de benen, gewichtstoename

 

Stap 5: Interventies plannen en doelen stellen met NANDA NIC NOC

NANDA-I Diagnoses:

  • Ineffectieve ademhaling gerelateerd aan gedecompenseerd hartfalen zoals blijkt uit kortademigheid bij inspanning en verminderde zuurstofsaturatie.
  • Overmatig vochtvolume gerelateerd aan hartfalen zoals blijkt uit oedeem en gewichtstoename.
  • Ineffectief gezondheidsonderhoud gerelateerd aan onvoldoende kennis van ziektebeheer zoals blijkt uit onregelmatige medicatie-inname en dieetnoncompliance.

NIC Interventies:

  • Toediening van medicatie: diuretica, antihypertensiva, en diabetesmedicatie.
  • Vochtmonitoring: dagelijks gewicht controleren, inname en output bijhouden.
  • Ademhalingsondersteuning: zuurstoftherapie indien nodig.
  • Gezondheidsvoorlichting: voorlichting over hartfalenbeheer, belang van medicatietrouw en dieet.
  • Voedingsbeheer: consult met diëtist om zoutarm dieet te ontwikkelen en volgen.

NOC Uitkomsten:

  • Ademhalingsstatus: verbetering van zuurstofsaturatie tot ≥92% binnen 24 uur.
  • Vochtbalans: vermindering van oedeem en stabilisatie van gewicht binnen 48 uur.
  • Gezondheidskennis: verbetering van kennis over hartfalen en diabetesbeheer binnen 1 week.
  • Activiteitstolerantie: verbetering van uithoudingsvermogen en dagelijkse activiteiten binnen 1 week.

 

Stap 6: Uitvoeren van interventies

De geplande interventies worden uitgevoerd volgens de gestelde doelen en in overleg met de patiënt en het multidisciplinaire team. Regelmatige evaluaties worden uitgevoerd om de voortgang te bewaken en zo nodig aanpassingen te maken.

 

Stap 7: Evalueren van resultaten

Korte-termijnevaluatie:

  • Zuurstofsaturatie gestegen naar 92% binnen 24 uur na zuurstoftherapie en medicatie.
  • Vermindering van oedeem en stabilisatie van gewicht binnen 48 uur na diuretica.

Lange-termijnevaluatie:

  • Verbeterde kennis over hartfalen en diabetesbeheer, patiënt rapporteert beter begrip van medicatietrouw en dieetvoorschriften.
  • Verbeterde activiteitstolerantie, patiënt kan dagelijkse activiteiten uitvoeren met minder kortademigheid en vermoeidheid.

 

Klinisch redeneren samengevat

Klinisch redeneren is een fundamenteel proces voor het bieden van hoogwaardige en veilige patiëntenzorg. Methoden zoals Gordon, Omaha, SBAR, PES en NANDA NIC NOC ondersteunen dit proces door zorgverleners te helpen bij het systematisch verzamelen en analyseren van informatie, het stellen van diagnoses, het plannen van interventies en het evalueren van zorguitkomsten. Door deze gestructureerde benaderingen te integreren, kunnen zorgverleners effectiever en efficiënter werken, wat uiteindelijk leidt tot betere zorg voor patiënten.