Met SOEP- of SOAP-rapportage maak je duidelijk wat een cliënt vertelt, wat jij waarneemt, hoe je dat beoordeelt en welk vervolg is afgesproken. Zo kan een collega de zorg gericht voortzetten. Hieronder lees je het verschil tussen de letters, met voorbeelden uit ziekenhuis, verpleeghuis en thuiszorg en een korte oefening.
Inhoud
Wat is het verschil tussen SOEP en SOAP?
SOEP staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan. Bij SOAP heet de derde stap A: Assessment, vaak vertaald als Analyse. In de uitwerking op deze pagina beschrijf je daar je professionele duiding en het effect van eerdere zorg. De overige letters hebben dezelfde functie. Volg de benamingen en registratieafspraken van je werkgever of opleiding.1
De structuur helpt om een cliëntmelding te scheiden van je eigen waarneming en conclusie. Een zin als “Mevrouw voelde zich niet lekker en ik heb haar geholpen” laat bijvoorbeeld open wat zij voelde, wat je zag en wat je hebt gedaan.
De letters ontleed: S.O.E.P.
S = Subjectief (De beleving van de cliënt)
Hier noteer je wat de cliënt vertelt over de eigen beleving. Informatie van een naaste kan hier ook staan; vermeld dan wie de informatie geeft. Een pijncijfer dat de cliënt zelf noemt, is eveneens een subjectieve melding. Leg je daarnaast een score vast met een afgesproken pijnmeet- of observatie-instrument, noteer dan welk instrument is gebruikt en volg voor de plaats in het dossier de afspraken van je organisatie.
- Wat noteer je wel: Citaten, klachten over pijn, uitingen van angst of ongemak.
- Wat noteer je niet: Jouw mening over die klacht.
Kan de cliënt zich niet in woorden uiten? Noteer dan wat je via een andere communicatievorm verneemt en benoem die vorm. Een melding van familie komt onder S, bijvoorbeeld: “Dochter vertelt dat vader sinds vanochtend anders reageert.” Kreunen of een grimas die je zelf ziet of hoort, beschrijf je onder O.
O = Objectief (De feiten en waarnemingen)
Hier beschrijf je wat je zelf meet of concreet waarneemt, met het tijdstip en waar nodig de meetwijze. Niet iedere observatie is een getal: gedrag kun je ook beschrijven. Vermeld de bron als een waarde uit een eerdere registratie komt.
- Metingen: Bloeddruk, pols, temperatuur, saturatie, gewicht.
- Observaties: Kleur van de huid, geur van urine, grootte van een wond (in cm), hoeveelheid gegeten (in %).
- Gedrag: Beschrijf wat je ziet zonder oordeel. Dus niet “Meneer is agressief”, maar “Meneer balt zijn vuisten en verheft zijn stem”.
De 11 patronen van Gordon helpen bij het breed verzamelen en ordenen van gegevens. Je hoeft niet bij iedere voortgangsrapportage alle patronen opnieuw langs te lopen: beschrijf wat relevant is voor de zorgvraag en het zorgplan.9 Check ook ons artikel met voorbeelden van het toepassen van Gordon. En houd je vaardigheden in verpleegkundig rekenen up-to-date.
Een berekende EWS-score kun je hier vastleggen met de gebruikte metingen en het tijdstip. Een conclusie die je daaruit trekt, hoort bij E of A.
E = Evaluatie (Je professionele conclusie)
Hier koppel je de S en de O aan elkaar. Dit is de kern van je klinisch redeneren. Wat is er volgens jou aan de hand? Je analyseert de gegevens en komt tot een conclusie of werkhypothese.
Je kunt hier een verpleegkundig probleem of een werkhypothese beschrijven. De PES-structuur helpt bij het formuleren van een verpleegkundige diagnose; niet iedere voortgangsrapportage vraagt om een nieuwe volledige PES. Benoem wat je nog niet weet en evalueer waar relevant het effect van eerdere zorg.
P = Plan (De interventies en het vervolg)
Wat heb je gedaan en wat moet er nog gebeuren? Maak onderscheid tussen een uitgevoerde actie en een afspraak voor later. Vermeld wie het vervolg uitvoert, wanneer dit gebeurt en welk terugkoppelmoment is afgesproken. Verwijs bij behandeling naar het individuele beleid; een rapportage vervangt geen voorschrift.
- Uitgevoerd: wat heb je gedaan, wanneer en met wie heb je overlegd?
- Vervolg: wie beoordeelt het resultaat en op welk afgesproken moment?
- Afspraken: Wat heb je met de cliënt of familie afgesproken?
Bekijk het complete overzicht van alle methodieken, met gratis downloads en APA-citaties voor je werkstuk.
Praktijkvoorbeelden uit verschillende settings
De volgende drie casussen zijn fictieve onderwijsvoorbeelden. De beschreven afspraken horen bij die denkbeeldige cliënt; neem ze niet over als behandelprotocol. In een echte rapportage noteer je alleen daadwerkelijk verkregen gegevens, uitgevoerde zorg en gemaakte afspraken.
Casus 1: ziekenhuis — pijn na een operatie
Een patiënt heeft na een heupoperatie pijn. Het team heeft een individueel pijnbeleid vastgelegd.
S: Om 14.00 uur zegt de patiënt: “Mijn been doet veel pijn.” Hij noemt een pijncijfer van 8 op een schaal van 0 tot 10.
O: Patiënt ligt met aangespannen schouders in bed en transpireert. Het zichtbare wondverband is droog.
E: Patiënt ervaart veel pijn na de operatie. De oorzaak van de pijn en de passende zorg moeten worden beoordeeld; de droge buitenkant van het verband verklaart de pijn niet.
P: Om 14.05 uur de pijnmelding en observaties met de verantwoordelijke arts besproken. Arts heeft patiënt beoordeeld en het pijnbeleid vastgelegd. Zorg uitgevoerd volgens dat beleid en de uitvoering geregistreerd. Met de arts is voor deze patiënt afgesproken dat ik om 14.30 uur opnieuw pijn en reactie op de zorg beoordeel; bij verslechtering neem ik eerder contact op.
Vul in het dossier de werkelijk gegeven medicatie en controles op de afgesproken registratieplek in. Noteer in de vervolgrapportage wat de patiënt vertelt en wat je waarneemt; schrijf niet alvast dat de pijn is afgenomen.
Casus 2: verpleeghuis — verandering bij een bewoner met dementie
Een bewoner met dementie reageert anders dan gebruikelijk.
S: Dochter zegt om 10.00 uur: “Vader praat vandaag veel minder dan gisteren.”
O: Bewoner geeft geen begrijpelijk antwoord op vragen over klachten. Om 10.05 uur loopt bewoner herhaaldelijk de gang op en plukt aan zijn kleding. Temperatuur 38,1 °C. Sinds 8.00 uur is 100 ml gedronken, geregistreerd op de vochtlijst. Urine in het incontinentiemateriaal oogt donker en ruikt sterk.
E: Verandering in gedrag en contact, met verhoogde temperatuur en beperkte geregistreerde vochtinname. De oorzaak is nog onbekend. Deze gegevens stellen geen urineweginfectie of delier vast.
P: Om 10.10 uur de verantwoordelijke arts gebeld over de verandering, temperatuur en vochtinname. De arts heeft de bewoner aansluitend beoordeeld. Voor deze fictieve bewoner is afgesproken dat ik de vochtinname en veranderingen in contact en gedrag bijhoud en dit om 12.00 uur aan de arts terugkoppel; bij verdere achteruitgang bel ik eerder. Ik bied drinken aan volgens de individuele zorgafspraken en leg de afspraken vast in het dossier.
Donkere of sterk ruikende urine en gedragsverandering bewijzen bij kwetsbare ouderen geen urineweginfectie. Verenso geeft de urinestick alleen een rol bij het uitsluiten, niet bij het aantonen van een infectie. Laat de benodigde beoordeling daarom niet afhangen van een positieve stick. Leg vast wie je hebt benaderd, wat is afgesproken en hoe de bewoner wordt gevolgd.2
Casus 3: thuiszorg — een lekkend wondverband
Bij een cliënt met een beenwond is het verband doorgelopen.
S: Om 9.00 uur zegt de cliënt: “Het verband schuurt en mijn sok is nat geworden.”
O: Het verband is verzadigd met wondvocht. De huid direct langs de wondrand ziet wit en week. In de rapportage van gisteren staat dat het verband toen droog was aan de buitenkant.
E: Meer lekkage dan gisteren; de huid langs de wondrand is verweekt. Dit vraagt beoordeling van het huidige wondbeleid. Op deze observaties alleen kan ik niet vaststellen dat de wondgenezing stagneert of dat er een infectie is.
P: Tijdens het bezoek de verandering met de wondverpleegkundige besproken. Wondzorg uitgevoerd volgens het door haar bevestigde individuele wondbeleid en vastgelegd op de wondregistratie. Zij beoordeelt de wond bij het afgesproken bezoek morgen. Met de cliënt afgesproken de thuiszorg eerder te bellen als het verband opnieuw doorlekt of de klachten toenemen.
De keuze van reiniging, huidbescherming en verband hoort bij het individuele wondbeleid. Een rapportagevoorbeeld is geen reden om zelfstandig een bepaald verband of middel te kiezen.
Oefening: van een vage naar een bruikbare rapportage
De volgende fictieve situatie bevat alle gegevens voor deze oefening. Om 8.30 uur zegt een cliënt: “Ik wil mijn gezicht zelf wassen.” Je geeft haar een washand. Zij wast haar gezicht zonder hulp; jij helpt daarna met haar rug. In het zorgplan staat het doel om de eigen verzorging zoveel mogelijk zelf te doen. Jullie spreken af dat zij morgenochtend opnieuw zelf haar gezicht wast en dat de ochtenddienst noteert hoe dit gaat.
Onhandig: “Mevrouw goed geholpen met wassen. Geen bijzonderheden.”
Verdeel de beschikbare gegevens eerst zelf over S, O, E of A en P. Vergelijk daarna met deze uitwerking:
S: Cliënt zegt om 8.30 uur: “Ik wil mijn gezicht zelf wassen.”
O: Washand aangereikt. Cliënt wast haar gezicht zonder hulp. Rug met hulp gewassen.
E/A: Zelf het gezicht wassen lukt bij dit zorgmoment en past bij het doel in het zorgplan. Voor de rug was hulp nodig.
P: Met cliënt afgesproken morgen opnieuw zelf het gezicht te wassen. Ochtenddienst observeert hoeveel hulp nodig is en legt dit vast.
De wens van de cliënt staat bij S. De uitvoering die je zelf hebt gezien en de hulp die je gaf staan bij O. Bij E of A verbind je die gegevens aan het zorgdoel. P maakt het vervolg en de verantwoordelijke dienst duidelijk. Je voegt geen metingen, klachten of contacten toe die niet in de casus staan.
De meest gemaakte fout: O vs. E
Een conclusie is iets anders dan de waarneming waarop zij berust. Neem benauwdheid: de cliënt kan die zelf ervaren, terwijl jij ademhaling en gedrag observeert.
- S: “Ik krijg moeilijk lucht”, zegt de cliënt.
- O: Ademfrequentie 32 per minuut; cliënt gebruikt hulpademhalingsspieren en onderbreekt zinnen om adem te halen.
- E/A: Zorgwekkende verandering in de ademhaling; medische beoordeling is nodig. De oorzaak is met deze gegevens niet vastgesteld.
Bij zo’n verandering gaat handelen volgens de acute afspraken vóór het uitschrijven van een verslag. Noteer daarna ook wie je hebt ingeschakeld, wanneer en wat het vervolg was.
Wat moet je vastleggen in het zorgdossier?
De dossierplicht staat voor geneeskundige behandeling in de WGBO, artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek. Daaronder vallen gegevens over de gezondheid en uitgevoerde handelingen die nodig zijn voor goede zorg. V&VN werkt dit uit voor verpleegkundige en verzorgende verslaglegging. SOEP is een hulpmiddel om informatie te ordenen, geen wettelijk verplicht format.3,4
“Niet geschreven is niet gedaan” is geen absolute rechtsregel. Een ontbrekende of onduidelijke registratie kan het wel moeilijk maken om achteraf vast te stellen wat er is gebeurd. Een goede rapportage biedt ook geen automatische juridische bescherming.
Leg relevante veranderingen, uitgevoerde acties, overleg, afspraken en resultaten tijdig vast. Vermeld waarom je zo nodig afwijkt van het zorgplan. De V&VN-richtlijn schrijft geen algemene vaste rapportagefrequentie voor; stem de registratie af op de situatie van de cliënt, het zorgplan en de werkafspraken.4,5
“Zorg volgens plan” geeft bij een verandering onvoldoende informatie. Maak dan duidelijk wat er veranderde, wat je deed, wanneer dit gebeurde en wie het vervolg oppakt.
Verschil tussen SOEP, SBAR en Gordon
Deze methodieken hebben verschillende functies. SOEP of SOAP beschrijft de voortgang ten opzichte van het zorgplan; het is niet het hele zorgplan. SBAR ordent een gesprek of overdracht en is ook bruikbaar buiten spoedsituaties.6
| Methode | Functie | Gebruik |
|---|---|---|
| Gordon | Breed gegevens verzamelen en ordenen | Bij de anamnese en wanneer aanvullende gegevens nodig zijn.9 |
| Omaha | Aandachtsgebieden, acties en uitkomsten vastleggen | Bij het opstellen, uitvoeren en evalueren van het zorgplan; niet alleen bij de intake.10 |
| Klinisch redeneren | Gegevens beoordelen en zorgkeuzes onderbouwen | Door het verpleegkundig proces heen; je maakt de relevante afwegingen ook bespreekbaar en legt ze vast. |
| PES | Een verpleegkundig probleem met onderbouwing formuleren | Wanneer deze structuur bij je diagnose en registratieafspraken past. |
| SBAR | Gestructureerd communiceren | Bij overleg of overdracht, zowel acuut als gepland. |
| SOEP/SOAP | Voortgang rapporteren | Bij relevante voortgang of verandering ten opzichte van het zorgplan, volgens de afspraken van je organisatie. |
Zie je niet de hele tabel op je mobiel? Swipe dan naar links.
Is je rapportage goed? Een checklist
Wil je zeker weten dat je rapportage goed is? Stel jezelf deze vragen voordat je op ‘Opslaan’ klikt in het EPD:
- ☑ Staat bij S wat de cliënt of een benoemde naaste meldt, en bij O wat ik zelf waarneem?
- ☑ Zijn metingen en observaties concreet, met een relevant tijdstip en zonder onbewezen conclusie?
- ☑ Bevat mijn evaluatie (E) een logische conclusie passend bij S en O?
- ☑ Is mijn plan (P) concreet, tijdgebonden en uitvoerbaar?
- ☑ Heb ik afkortingen voluit geschreven of alleen erkende gebruikt?
- ☑ Is duidelijk wanneer ik heb geobserveerd en gehandeld?
- ☑ Is duidelijk wat is uitgevoerd, wat is afgesproken en wie het vervolg bewaakt?
Meer achtergrond bij verpleegkundige rapportage
Wil je beter begrijpen hoe rapportage past binnen het hele verpleegkundig proces? Methodiek en systematiek voor de verpleegkundige beroepsuitoefening van H.I. de Graaf-Waar en H.T. Speksnijder behandelt onder meer observeren, besluitvorming en documentatie. Het hoofdstuk over rapportagesystemen en -instrumenten staat op pagina 69–82. Het boek is bedoeld als leer- en naslagwerk voor hbo-studenten en verpleegkundigen.7,8
Dit is de papieren eerste editie uit 2014, ISBN 9789036808477. Je koopt daarmee achtergrond bij methodisch werken en verslaglegging, niet een actuele richtlijn of een specifiek SOEP-oefenboek. Gebruik voor het huidige dossier en de registratieafspraken de instructies van je organisatie en de actuele beroepsrichtlijn. Controleer vóór aankoop je boekenlijst en of je het boek via je opleiding of bibliotheek kunt gebruiken. Voor het oefenen met de vier letters kun je ook de gratis casus op deze pagina en het WZH-zakboekje in de bronnen gebruiken.
Lees je rapportage alsof je de volgende dienst overneemt. Is duidelijk wat de cliënt meldt, wat daadwerkelijk is waargenomen, welke conclusie je daaruit trekt en wat er daarna moet gebeuren? Vul een ontbrekend gegeven niet zelf in. Maak vooral het onderscheid tussen uitgevoerde zorg en het afgesproken vervolg zichtbaar.
Veelgestelde vragen
Moeten alle letters bij iedere rapportage worden ingevuld?
Niet iedere gebeurtenis vraagt om vier volledig uitgeschreven onderdelen. Volg de dossierafspraken van je team en zorg dat de informatie begrijpelijk en volledig genoeg is om de zorg voort te zetten. Vul ontbrekende gegevens niet zelf in.1
Mag je afkortingen gebruiken?
Gebruik alleen afkortingen die binnen de registratieafspraken duidelijk zijn. Schrijf bij twijfel het woord voluit. Houd er rekening mee dat ook de cliënt en naasten kunnen meelezen.1
Moet je iedere dienst een SOEP-rapportage schrijven?
De V&VN-richtlijn noemt geen vaste rapportagefrequentie. Welke voortgang je wanneer vastlegt, hangt af van relevante gebeurtenissen, het zorgplan en de afspraken in je organisatie.5
Hoe rapporteer je als iemand met dementie weinig kan vertellen?
Vermeld wat een naaste meldt met de naam of relatie van die informatiebron. Beschrijf daarnaast onder O het gedrag dat je zelf ziet of hoort. Laat een veronderstelde klacht of oorzaak niet doorgaan voor een uitspraak van de cliënt.
Bronnen en achtergrond
Dit artikel is informatief en vervangt geen medisch advies. Heb je klachten of twijfel je over je gezondheid, neem dan contact op met je huisarts. Tijdens het maken van dit artikel en/of de afbeelding kan AI gebruikt zijn. Dit artikel kan daarnaast productlinks bevatten (ook wel affiliate-links genoemd). Als je via deze links een product koopt, ontvangen wij mogelijk een commissie. Dit heeft geen invloed op onze beoordeling of de prijs die je betaalt. Lees meer in onze disclaimer en over onze werkwijze.
Gebruikte bronnen:
- WoonZorgcentra Haaglanden — Zakboekje Rapporteren: uitleg SOAP/SOEP en lokale werkafspraken
- Verenso — Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen: diagnostiek en organisatie van zorg (autorisatie 2018)
- AVG-Helpdesk voor Zorg en Welzijn — Medisch dossier en WGBO
- V&VN — Richtlijn Verpleegkundige en Verzorgende Verslaglegging (2022), gegevensverzameling, voortgang en juridische kaders
- Zorg voor Beter — Hoe vaak moet je rapporteren? Wat staat hierover in de wet?
- DementieNet — SBAR-zakkaartje voor de eerste lijn, via V&VN
- Bohn Stafleu van Loghum/Springer. Methodiek en systematiek voor de verpleegkundige beroepsuitoefening (2014).
- De Graaf-Waar en Speksnijder. Rapportagesystemen en -instrumenten voor het verpleegproces (2014).
- INKA/NANDA International. Patient Assessments.
- Stichting Omaha System. Werken met Omaha System.
Gepubliceerd op 7 december 2025. Laatste review op 16 oktober 2026, 20:03 door Alex
