Het verpleegkundig proces: de 6 stappen van anamnese tot evaluatie

Alles begint met informatie. Voordat je iets kunt doen, moet je weten wat er aan de hand is. Je verzamelt subjectieve gegevens (wat de patiënt vertelt) en objectieve gegevens (wat je ziet en meet). Dit noemen we de anamnese.

Het doel is niet alleen medische feiten verzamelen, maar een holistisch beeld van de mens krijgen. Je kijkt naar lichamelijke, psychische én sociale aspecten. Ontbreken relevante gegevens of spreken ze elkaar tegen? Vraag dan door voordat je er een conclusie aan verbindt.

Welk model gebruik je?

• In het ziekenhuis en VVT: de 11 patronen van Gordon kunnen helpen om breed gegevens te verzamelen. Je kijkt bijvoorbeeld naar pijn en waarneming (patroon 6), slaap (patroon 5) en omgaan met spanning (patroon 10). Het gebruik is niet tot deze sectoren beperkt.³
• In de wijkverpleging: hier werk je vaak met het Omaha-systeem. Het ondersteunt niet alleen de gegevensverzameling, maar ook het vastleggen van aandachtsgebieden, acties en uitkomsten.⁴

Tip: Gebruik onze vragenlijsten als spiekbriefje zodat je geen patroon vergeet.

Je hebt een bak met informatie. Nu ga je puzzelen. Welk verpleegprobleem speelt er écht? Dit denkproces noemen we klinisch redeneren.

Let op: een medische diagnose (“pneumonie”) is iets anders dan een verpleegkundige diagnose (“ineffectieve ademhaling”). Jij focust op wat de ziekte betekent voor het dagelijks functioneren.

Welk model gebruik je?

De PES-structuur kan helpen om een actueel probleem te onderbouwen. Gebruik de ordening die bij je opdracht en organisatie past:

• P (Probleem): de verpleegkundige diagnose, vaak een NANDA-term
• E (Etiologie): een relevante samenhangende of beïnvloedende factor die je met gegevens onderbouwt
• S (Signs & Symptoms): de waargenomen of vertelde kenmerken die je conclusie ondersteunen

Onderbouw je diagnose met meetinstrumenten

Gebruik meetinstrumenten om je observaties te objectiveren:

• EWS Score voor vitale functies
• Barthel Index voor ADL-zelfstandigheid
• DOS Score bij vermoeden van delier
• EMV/Glasgow Coma Scale voor bewustzijn

Een score vult je observaties aan; zij stelt niet zelfstandig een diagnose. Kijk ook naar het verloop, de patiënt en het lokale protocol.

Je weet wat het probleem is. Waar wil je naartoe? In deze fase bepaal je samen met de patiënt het gewenste eindresultaat. Zonder doel is je zorg stuurloos.

Doelen moeten SMART zijn: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden. Vaak wordt hiervoor de NOC (Nursing Outcomes Classification) gebruikt.

Een doel beschrijft een gewenst resultaat voor de patiënt, niet alleen wat de verpleegkundige gaat doen. Een eenvoudig oefenvoorbeeld, als dit samen is afgesproken: “Aan het einde van dit gesprek kan de patiënt in eigen woorden vertellen wie de contactpersoon is voor vragen over het zorgplan.” Dat resultaat is op het afgesproken moment te controleren.

Hoe ga je het doel bereiken? Je kiest verpleegkundige interventies. Dit is je actieplan. De NIC (Nursing Interventions Classification) biedt gestandaardiseerde interventies.

Er zijn verschillende soorten interventies:

• Verpleegtechnisch: wondzorg, katheteriseren, infuus prikken
• Psychosociaal: luisterend oor bieden, angst reduceren, motiveren
• Educatief: voorlichting geven over medicatie of leefstijl
• Coördinerend: fysiotherapeut of diëtist inschakelen

Kies acties die aansluiten op het onderbouwde probleem en de beïnvloedende factoren. Bespreek ze met de patiënt en stem ze af op het zorgplan, je bevoegdheid en de geldende afspraken.

Nu ga je het plan uitvoeren. Je stapt naar het bed en verleent de zorg. Tijdens de uitvoering blijf je observeren: hoe reageert de patiënt? Lukt de handeling? Treden er complicaties op?

Belangrijke checks tijdens de uitvoering:

• Medicatie geven? Volg het medicatieprotocol en de controles van je organisatie. Een korte geheugensteun vervangt dat protocol niet.
• Acute situatie? Schakel over naar de ABCDE-methodiek en volg de prioriteiten.
• Leg relevante zorg vast: rapporteer wat je doet en observeert, met het passende tijdstip en de geldende afspraken.

De observaties die je hier doet, zijn input voor de volgende fase.

Hebben je acties gewerkt? Je kijkt terug naar de doelen uit stap 3 en beoordeelt of ze behaald zijn.

• Doel behaald? Mooi. Je kunt de zorg afsluiten of het plan continueren.
• Doel niet behaald? Analyseer waarom. Was de diagnose correct? Was het doel realistisch? Waren de interventies effectief?

Hoe rapporteer je?

• Dagelijkse voortgang: gebruik de SOEP-methode. Daarmee onderscheid je wat de patiënt vertelt, wat je observeert, je beoordeling en het vervolgplan.
• Overdracht: de SBAR-methode helpt om een situatie, achtergrond, beoordeling en verzoek gestructureerd over te dragen. Bij verslechtering staat tijdig handelen volgens het lokale protocol voorop; een rapportagevorm bepaalt niet de urgentie.

En hier is de cirkel rond: op basis van je evaluatie verzamel je nieuwe gegevens en pas je het plan aan. Het verpleegkundig proces begint opnieuw.

Je neemt het opnamegesprek af volgens de patronen van Gordon:

• Patroon 1 (gezondheid): normaal zelfstandig, nu afhankelijk door operatie
• Patroon 2 (voeding): eet en drinkt matig door misselijkheid na narcose
• Patroon 4 (activiteit): bedlegerig, mag nog niet belasten
• Patroon 5 (slaap): slaapt slecht door pijn en onbekende omgeving
• Patroon 6 (cognitie en waarneming): helder; pijn is ook onder dit patroon van belang
• Patroon 10 (coping): angstig voor complicaties en bezorgd dat ze niet meer naar huis kan

Bij het doorvragen zijn in deze oefencasus ook drie uur slaap per nacht, frequente beloproepen en de uitspraak “ik durf mijn ogen niet dicht te doen” gegeven. Daarmee kun je als voorlopige probleemformulering noteren:

P: verstoorde slaap, hier als beschrijving van het zorgprobleem, niet als gecontroleerd classificatielabel
E: mogelijk samenhangend met pijn, angst en de onbekende omgeving; vraag na wat het slapen daadwerkelijk verstoort
S: mevrouw noemt drie uur slaap per nacht en zegt “ik durf mijn ogen niet dicht te doen”; er zijn frequente beloproepen

Fout: “Mevrouw moet beter slapen.”

Goed: “Mevrouw Bakker slaapt binnen 3 dagen minimaal 6 uur aaneengesloten per nacht, gemeten via slaapregistratie.”

• Bespreek de pijn en beoordeel of het afgesproken pijnbeleid voldoende helpt; stem eventuele wijzigingen af volgens het voorschrift en het lokale protocol
• Nachtlampje plaatsen zodat ze zich kan oriënteren
• Belronde voor het slapen: vragen of ze nog iets nodig heeft
• Vraag naar haar zorgen en geef uitleg over wat in haar hersteltraject is afgesproken, zonder herstel te beloven
• Stem activiteiten overdag af op het afgesproken mobilisatiebeleid en de belastbaarheid; in deze casus mag mevrouw nog niet belasten

Bij de uitvoering leg je vast welke afgesproken interventies zijn uitgevoerd en hoe mevrouw reageert. Die uitvoeringsgegevens zijn in deze casus niet uitgewerkt.

Na twee nachten bevat het vervolg van deze oefencasus de volgende gegevens: mevrouw zegt dat ze “eindelijk een keer heeft doorgeslapen”, zij is overdag alerter en minder angstig. De slaapregistratie vermeldt 6,5 uur slaap en geen beloproepen tussen 23:00 en 06:00. Welke afzonderlijke interventie dit resultaat heeft veroorzaakt, is hiermee niet vastgesteld.

S: “Ik heb vannacht lekker geslapen, voor het eerst sinds de operatie.”

O: Slaapregistratie toont 6,5 uur slaap. Geen beloproepen tussen 23:00 en 06:00.

E: de gegevens wijzen op verbetering. Of het doel van zes uur aaneengesloten slaap is behaald, staat niet vast: 6,5 uur totale slaap en geen beloproepen zeggen niet of mevrouw tussendoor wakker was.

P: bespreek met mevrouw wat haar heeft geholpen en controleer de slaapregistratie op onderbrekingen. Beoordeel daarna of het plan aanpassing vraagt; activiteiten blijven binnen het afgesproken mobilisatiebeleid.

Dit voorbeeld laat zien hoe de zes stappen in de praktijk samenhangen. Elk model heeft zijn eigen plek in het proces.