Klinisch redeneren in 6 stappen: de methodiek van Marc Bakker, met voorbeelden

Q: Hoe leg ik klinisch redeneren uit aan familie?

Vertaal de stappen: Ik zie benauwdheid, vermoed vocht in de longen, ga meten, zet rechtop en bespreek medicatie, en blijf extra controleren. Dit toont gestructureerd werken.

Een patiënt die plotseling grauw ziet en kortademig wordt. Een bewoner die 's nachts naast het bed ligt. Een cliënt die “gewoon niet lekker” is. Als verpleegkundige herken je dat onderbuikgevoel: er klopt iets niet. Maar hoe vertaal je die observatie naar een onderbouwde analyse? Het antwoord: klinisch redeneren. Met de 6 stappen van Marc Bakker leer je systematisch te werk gaan, van observatie tot evaluatie.

Wat is klinisch redeneren?

Klinisch redeneren is de vaardigheid om je eigen observaties en interpretaties te koppelen aan medische kennis. Je combineert wat je ziet, hoort en meet met je kennis van anatomie, fysiologie, pathologie en farmacologie. Het resultaat: een onderbouwde conclusie over wat er aan de hand is en welke actie nodig is.

Volgens V&VN (Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland) is klinisch redeneren een kerncompetentie die elke verpleegkundige moet beheersen. Het is de brug tussen observeren en handelen.

Marc Bakker, verpleegkundige en docent, introduceerde in Nederland een gestructureerde aanpak: de zesstappenmethodiek, ook bekend als ProActive Nursing. Deze methode helpt je om systematisch te werk te gaan, of het nu gaat om een acute situatie of een langdurig zorgtraject.

Klinisch redeneren is onderdeel van het verpleegkundig proces en wordt in zowel mbo- als hbo-opleidingen verpleegkunde onderwezen als kerncompetentie binnen de CanMEDS-rollen.

Waarom is klinisch redeneren belangrijk?

Vroeger voerde de verpleegkundige uit wat de arts voorschreef. Die tijd is voorbij. Tegenwoordig ben jij de ogen en oren aan het bed. Jij ziet als eerste dat een patiënt “anders is dan anders”. Klinisch redeneren helpt je om dat niet-pluisgevoel te onderbouwen met feiten en medische logica.

Uit onderzoek van de Hogeschool Utrecht blijkt dat verpleegkundigen die gestructureerd klinisch redeneren, eerder verslechtering bij patiënten signaleren en effectiever communiceren met artsen. Dit heeft direct effect op patiëntveiligheid.

De belangrijkste redenen om klinisch redeneren te beheersen:

Patiëntveiligheid: je herkent verslechtering eerder en voorkomt complicaties
Professionele communicatie: je kunt je observaties onderbouwd overdragen aan artsen en collega's
Efficiënte zorg: je stelt de juiste prioriteiten en voorkomt onnodige handelingen
Persoonlijke ontwikkeling: je ontwikkelt je klinische blik en groeit als zorgverlener

Klinisch redeneren is overigens niet voorbehouden aan acute situaties. Ook bij een cliënt met een langdurig zorgtraject pas je dezelfde denkstappen toe, zij het in een ander tempo.

De 6 stappen van klinisch redeneren volgens Marc Bakker

De methodiek van Marc Bakker verdeelt het klinisch redeneerproces in zes logische stappen. Elke stap bouwt voort op de vorige en helpt je om niets over het hoofd te zien. In zijn boek ProActive Nursing (2016) werkt Bakker deze stappen uit met praktijkcasussen en zogenaamde redeneerhulpen.

Stap 1: Oriëntatie op de situatie en het klinisch beeld

In de eerste stap scan je de situatie. Je verzamelt gegevens via observatie, dossieronderzoek en overdracht. Het doel: een helder beeld krijgen van wat er aan de hand is.

Kernvraag: Wat is hier aan de hand en wat is de context?

Concreet doe je het volgende:

Observeer de patiënt: hoe ziet hij eruit, hoe ademt hij, hoe reageert hij?
Meet de vitale functies: bloeddruk, pols, temperatuur, ademfrequentie, saturatie
Raadpleeg het dossier: voorgeschiedenis, medicatie, allergieën, recente uitslagen
Vraag de patiënt (indien mogelijk): wat voelt u, wanneer begon het?

Bij stap 1 zet je redeneerhulpen in zoals de SBAR-methode voor gestructureerde overdracht, de ABCDE-methodiek om te bepalen of de situatie acuut bedreigend is, en de patronen van Gordon als kader voor systematische dataverzameling.

Tip: Vermijd de valkuil om te snel conclusies te trekken. “Hij zal wel moe zijn” terwijl er sprake is van een beginnende sepsis. Verzamel eerst, analyseer daarna.

Stap 2: Klinische probleemstelling

Nu analyseer je de verzamelde gegevens. Je koppelt je observaties aan je kennis en bepaalt wat het probleem is.

Kernvraag: Welk orgaansysteem is aangedaan? Wat is het hoofdprobleem?

Je clustert de gegevens en bepaalt welke symptomen bij elkaar horen. Vervolgens stel je vast welk systeem is aangedaan: respiratoir, circulatoir, neurologisch of metabolisch? Je formuleert een hypothese en stelt prioriteiten: wat moet nu opgelost worden, wat kan wachten?

In deze stap formuleer je vaak je verpleegkundige diagnose. Hiervoor kun je gebruikmaken van de PES-structuur (Probleem, Etiologie, Symptomen) of het NANDA-classificatiesysteem.

Fout: “De patiënt heeft ademhalingsproblemen.”

Goed: “Ineffectief ademhalingspatroon (P) gerelateerd aan obstructie door slijm (E), zich uitend in tachypneu 28/min en gebruik van hulpademhalingsspieren (S).”

Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek

Vaak heb je nog niet genoeg informatie om met zekerheid een diagnose te stellen. In stap 3 bepaal je welk aanvullend onderzoek nodig is.

Kernvraag: Wat moet ik nog meten of weten om mijn hypothese te bevestigen of te weerleggen?

Mogelijke acties zijn aanvullende metingen (bloedglucose, ECG, urineonderzoek), laboratoriumonderzoek aanvragen in overleg met de arts, specifieke meetinstrumenten inzetten, of beeldvorming bespreken.

Relevante meetinstrumenten bij klinisch redeneren:

EWS/NEWS: Early Warning Score voor objectieve beoordeling vitale functies
GCS: Glasgow Coma Scale bij neurologische problematiek
DOS-schaal: Delirium Observatie Screening bij verwardheid
VAS/NRS: pijnscores
Braden-schaal: decubitusrisico
MUST: screening op ondervoeding

Tip: Een meetinstrument maakt van “ik vind dat hij achteruit gaat” een onderbouwd “de EWS is gestegen van 3 naar 7”.

Stap 4: Klinisch beleid

Op basis van je analyse en de onderzoeksresultaten bepaal je de interventies.

Kernvraag: Wat ga ik doen om het probleem op te lossen of te verlichten?

Dit omvat verpleegkundige interventies (houding aanpassen, zuurstof toedienen, wond verzorgen), medicatie toedienen volgens voorschrift, andere disciplines inschakelen (fysiotherapie, diëtetiek) en de arts consulteren bij verslechtering.

Formuleer je doelen SMART: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden.

Fout: “De patiënt moet beter gaan ademen.”

Goed: “Saturatie binnen 30 minuten naar boven 92%.”

Voor gestandaardiseerde interventies kun je de NANDA-NIC-NOC-systematiek gebruiken.

Stap 5: Klinisch verloop

Dit is de stap die klinisch redeneren onderscheidt van “gewoon zorgen”. Je kijkt vooruit en anticipeert op wat er kan gebeuren. Marc Bakker noemt dit de kern van ProActive Nursing.

Kernvraag: Wat verwacht ik dat er gaat gebeuren? Welke complicaties kunnen optreden?

Je kent de mogelijke complicaties van het ziektebeeld, weet welke bijwerkingen de medicatie kan hebben, bereidt je voor op het worstcasescenario en plant controlemomenten in.

Een patiënt die net geopereerd is, heeft risico op nabloeding of infectie. Je wacht niet tot het gebeurt, maar controleert proactief wond en temperatuur. Een COPD-patiënt met een exacerbatie kan uitgeput raken: zorg dat de uitzuigapparatuur klaarstaat.

Tip: Stap 5 mag je nooit overslaan. Het is het verschil tussen reactief en proactief verplegen.

Stap 6: Nabeschouwing en evaluatie

Na afloop kijk je terug op je handelen en het zorgproces.

Kernvragen: Hebben mijn interventies gewerkt? Heb ik de juiste prioriteiten gesteld? Was mijn communicatie helder? Wat heb ik geleerd?

Evaluatie gaat niet alleen over de patiënt (is de koorts gezakt?) maar ook over je eigen functioneren. Heb je op tijd de arts gebeld? Had je de vitale functies paraat?

Voor gestructureerde evaluatie kun je het Omaha-systeem gebruiken, dat specifieke uitkomstmetingen biedt.

Casus 1: Meneer De Vries met benauwdheid

Laten we de theorie toepassen op een praktijkvoorbeeld.

Situatie: Je werkt op een interne afdeling. Meneer De Vries (72 jaar, COPD) belt. Hij voelt zich “niet lekker” en is klam.

Stap 1: Oriëntatie

Je loopt naar binnen en ziet een man die rechtop zit, hijgt en grauw ziet. Airway is vrij, maar hij spreekt in korte zinnen. Breathing: ademfrequentie 28/min, hij gebruikt hulpademhalingsspieren. Circulation: klam en zweterig. Context: gisteren opgenomen met exacerbatie COPD.

Stap 2: Probleemstelling

Je analyse: het hoofdprobleem is respiratoir, met secundair effect op de circulatie. Hypothese: verergering COPD, mogelijk pneumonie of hartfalen? PES-formulering: Ineffectief ademhalingspatroon (P) gerelateerd aan obstructie/slijm (E) zich uitend in tachypneu en dyspneu (S).

Stap 3: Aanvullend onderzoek

Je meet: bloeddruk 150/95 mmHg, pols 110/min, temperatuur 38,5°C, saturatie 88%. Bij auscultatie hoor je crepitaties rechtsonder. De EWS-score is verhoogd.

Stap 4: Beleid

Je zet de patiënt rechtop (high fowler), start zuurstof volgens COPD-protocol (voorzichtig met hoge flow) en belt de arts met een SBAR-overdracht. Doel: saturatie binnen 30 minuten naar boven 90%.

Stap 5: Klinisch verloop

Risico: uitputting kan leiden tot respiratoir falen. Proactief: je legt uitzuigapparatuur klaar en bespreekt of verneveling of antibiotica nodig is. Planning: over 15 minuten opnieuw controleren.

Stap 6: Evaluatie

Na een uur is meneer rustiger. Saturatie 92%, ademfrequentie 22/min. De interventie werkte. De communicatie met de arts verliep soepel omdat je de vitale functies paraat had.

Casus 2: Mevrouw Janssen met hartfalen

Een tweede casus om de methodiek te oefenen.

Situatie: Mevrouw Janssen (65 jaar) wordt opgenomen met kortademigheid en gezwollen benen. Voorgeschiedenis: hartfalen en diabetes type 2. Ze meldt gewichtstoename en moeite met dagelijkse activiteiten.

Stap 1: Oriëntatie

Je verzamelt gegevens volgens de patronen van Gordon. Gezondheidsbeleving: onregelmatige medicatie-inname. Voeding: 3 kg aangekomen, houdt zich niet aan zoutarm dieet. Uitscheiding: oedeem wijst op vochtretentie. Activiteit: kortademigheid bij minimale inspanning. Slaap: slaapt slecht door nachtelijk hoesten.

Stap 2: Probleemstelling

Hoofdprobleem: gedecompenseerd hartfalen. Nevenprobleem: inadequaat zelfmanagement (medicatietrouw, dieet). PES: Overmatig vochtvolume (P) gerelateerd aan hartfalen (E) zich uitend in oedeem en gewichtstoename (S).

Stap 3: Aanvullend onderzoek

Zuurstofsaturatie 90%, bloeddruk 160/90 mmHg, hartfrequentie 105/min, gewicht 3 kg boven streefgewicht. Je vraagt lab aan: NT-proBNP, nierfunctie, elektrolyten. Echocardiogram bespreek je met de arts.

Stap 4: Beleid

Diuretica volgens voorschrift, vochtbeperking en zoutarm dieet, dagelijks wegen, consult diëtist en diabetesverpleegkundige. Doel: gewichtsstabilisatie binnen 48 uur.

Stap 5: Klinisch verloop

Risico's: elektrolytstoornissen door diuretica, hypoglykemie door verminderde intake. Proactief: dagelijks lab controleren, glucosewaarden monitoren. Langetermijn: voorlichting over zelfmanagement plannen.

Stap 6: Evaluatie

Na 48 uur: oedeem verminderd, gewicht 1,5 kg gedaald, saturatie 94%. Na een week: mevrouw begrijpt het belang van medicatietrouw en heeft een dieetplan van de diëtist.

Redeneerhulpen bij klinisch redeneren

De 6 stappen vormen het raamwerk. Daarnaast zijn er hulpmiddelen die je bij elke stap kunt inzetten. Marc Bakker noemt deze “redeneerhulpen”.

Redeneerhulp	Toepassing	Meer informatie
SBAR	Gestructureerde overdracht aan arts/collega	SBAR-methode
ABCDE	Prioriteren in acute situaties	ABCDE-methodiek
Gordon's patronen	Systematische dataverzameling	11 patronen van Gordon
PES-structuur	Formuleren verpleegkundige diagnose	PES-methode
NANDA-NIC-NOC	Gestandaardiseerde diagnoses en interventies	NANDA-NIC-NOC
ICF-model	ADL-problematiek in kaart brengen	ICF-model
Omaha-systeem	Classificatie en uitkomstmeting	Omaha-systeem
SOEP-rapportage	Gestructureerd rapporteren	SOEP-rapportage

Tip: swipe op mobiel om de hele tabel te zien.

Tips om klinisch redeneren te oefenen

Klinisch redeneren is een vaardigheid die je ontwikkelt door te doen. Hieronder vijf praktische tips.

1. Oefen met casussen
Werk casussen uit volgens de 6 stappen, ook als de situatie niet acuut is. Bespreek ze met collega's of je werkbegeleider.

2. Denk hardop
Verwoord je gedachteproces tijdens de overdracht. “Ik zie dat mevrouw grauw ziet en klam is. Gecombineerd met haar COPD-voorgeschiedenis vermoed ik…”

3. Vraag feedback
Vraag na een situatie aan collega's of de arts: had ik iets anders moeten doen? Wat had jij gedaan?

4. Ken je zorgthema's
Zorg dat je basiskennis van ademhaling, circulatie, neurologie en metabolisme op peil is. Houd ook je rekenvaardigheden bij.

5. Reflecteer achteraf
Neem na een intensieve situatie even de tijd om te evalueren. Wat ging goed? Wat kan beter? Stap 6 is niet alleen voor de patiënt, maar ook voor jou.

Het boek van Marc Bakker

Wil je je verder verdiepen in klinisch redeneren? Het standaardwerk is ProActive Nursing: klinisch redeneren in zes stappen van Marc Bakker en Coen van Heycop ten Ham (Uitgeverij Boom, 2016). Dit boek bevat uitgebreide uitleg van de methodiek, praktijkcasussen en zogenaamde systeemkaarten. Het wordt gebruikt in mbo- en hbo-opleidingen verpleegkunde en in zorginstellingen door heel Nederland.

Veelgestelde vragen

Wat is het verschil tussen klinisch redeneren en diagnostiek?

Klinisch redeneren is het denkproces, diagnostiek is de uitkomst. De 6 stappen vormen het redeneerproces dat leidt tot een verpleegkundige diagnose.

Hoeveel tijd kost klinisch redeneren?

In acute situaties 2 tot 5 minuten, bij complexe patiënten 10 tot 15 minuten. Met ervaring verloopt het proces sneller omdat stappen automatisch gaan.

Moet je alle 6 stappen altijd doorlopen?

Ja, maar de diepgang varieert. Bij stabiele patiënten werk je de stappen kort door. In acute situaties doorloop je elke stap uitgebreid. Stap 5 mag je nooit overslaan.

Is klinisch redeneren verplicht in de opleiding?

Ja, het is een kerncompetentie in zowel mbo-v als hbo-v. Het valt onder de CanMEDS-competentie “medisch handelen” en wordt getoetst in praktijkexamens.

Wat als mijn hypothese verkeerd blijkt?

Ga terug naar stap 2 en herformuleer het probleem. Klinisch redeneren is cyclisch. Bijsturen op basis van nieuwe informatie is onderdeel van de methodiek.

Kan klinisch redeneren ook buiten het ziekenhuis?

Absoluut. De methodiek is toepasbaar in thuiszorg, verpleeghuis, ggz, gehandicaptenzorg en elke andere zorgsetting. De principes blijven hetzelfde.

Hoe leg ik klinisch redeneren uit aan familie?

Vertaal de stappen: “Ik zie benauwdheid, vermoed vocht in de longen, ga meten, zet rechtop en bespreek medicatie, en blijf extra controleren.” Dit toont gestructureerd werken.

Bronnen en achtergrond

Dit artikel is geschreven voor educatieve doeleinden en biedt een algemene introductie op het onderwerp. Het vervangt geen officiële lessen, protocollen of richtlijnen van je opleiding of instelling. Raadpleeg bij twijfel altijd je docent, praktijkopleider of het lokale protocol van je werkplek.

Gebruikte bronnen: